姓 名＿＿＿ ＿＿＿

　　性 别＿＿＿ ＿＿＿

　　民 族＿＿＿ ＿＿＿

　　出生日期＿＿年＿＿月＿＿日＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日

　　籍 贯＿＿＿ ＿＿＿

　　现在住址＿＿＿＿ ＿＿＿＿

　　工作单位＿＿＿＿ ＿＿＿＿

　　文化程度＿＿＿＿ ＿＿＿＿ 

　　职 业＿＿＿＿ ＿＿＿＿

　　居民身份证编号＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿

　　离婚证字号、日期＿＿＿字第＿＿＿号＿＿年＿＿月＿＿日

　　离婚原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　子女安排＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　财产处理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　其它协议＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　双方申请人签字或盖章、按指印：

　　审查处理结果

　　有关单位调解意见＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　审查处理结果＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　登记日期＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

　　离婚证字号＿＿＿＿字第＿＿＿＿号

　　婚姻登记机关及婚姻登记员签字＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

　　领证人签字或盖章、按指印＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 

　　　　年 月 日